ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Гостре бактеріальне інфекційне захворювання, що викликається коринебактерією дифтерії (Corynebacterium diphtheriae), як правило уражає верхні дихальні шляхи або шкіру, часом призводить до ушкодження серця, нервової системи чи нирок.

Етіологічний фактор: коринебактерія дифтерії (C. diphtheriae) — грам-позитивна, безкапсульна аеробна паличка, що не утворює спор.

Патомеханізм: бактерії розмножуються у воротах інфекції і виділяють екзотоксин, який місцево пошкоджує епітелій дихальних шляхів, спричиняє утворення фібринозних плівок і через кров та лімфу потрапляє до віддалених органів. Екзотоксин гальмує синтез білків, що призводить до загибелі клітин. Штами, які не синтезують токсини, спричиняють інвазивне захворювання.

Резервуар і шляхи передачі: єдиним резервуаром є людина (хворий, реконвалесцент, носій). Інфікування, як правило, відбувається повітряно-краплинним шляхом, рідше — при безпосередньому контакті з виділеннями з дихальних шляхів або з виразками.
4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період у середньому 2–4 дні (1–10 днів). Контагіозність: останні 2 дні інкубаційного періоду, весь період клінічних проявів і 4 дні після одужання — при лікуванні (без лікування до 2–3 тиж.); при дифтерії шкіри (виділення з виразки) контагіозність зберігається значно довше.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

У вакцинованих захворювання перебігає легше, а органні ускладнення виникають рідше. Характерними є сіро-коричневі плівки, які щільно прилягають до слизової оболонки верхніх дихальних шляхів; при спробі їх видалення (напр., шпателем) виникає кровотеча.

Загальні симптоми: гарячка, прогресуюча слабкість, міалгія, апатія.

Дифтерія носа: серозно-геморагічні, гнійні чи гнійно-геморагічні виділення з носа, незначне поширення фібринозних плівок (в основному перетинка носа); рідко загальні симптоми.

Дифтерія глотки: найчастіша форма; неприємний запах з рота, біль у горлі, труднощі при ковтанні, слинотеча, збільшені болючі регіональні лімфатичні вузли, у тяжких випадках масивний набряк м’яких тканин шиї (bull neck, бичача шия). У пацієнтів з обструкцією дихальних шляхів — участь допоміжних дихальних м’язів, іноді ціаноз. Існує ризик аспірації відірваних фрагментів фібринозних плівок і асфіксії. Фібринозні плівки, спочатку білі, потім сіро-коричневі, з’являються впродовж 2–3 днів, вкривають піднебінні мигдалики, задню стінку глотки, м’яке піднебіння; слизова оболонка глотки незначно гіперемована і набрякла.

Дифтерія гортані і трахеї: як правило, внаслідок поширення процесу з глотки; фібринозні плівки і набряк слизової оболонки спричиняють звуження просвіту дихальних шляхів. Симптоми: захриплість, афонія, стридор, дзвінкий «гавкаючий» кашель, задишка.

Порушення з боку серця: міокардит (клінічно проявляється у 10–25 % пацієнтів), порушення провідності і ритму, гостра серцева недостатність, зазвичай через 1–2 тиж. від появи перших симптомів дифтерії.

Порушення з боку нервової системи: ураження м’якого піднебіння і м’язів глотки, інших черепно-мозкових нервів, особливо окорухового і циліарних нервів, парези і ураження в ділянках інервації периферичних нервів (спочатку проксимально, з поступовим низхідним поширенням), ураження дихальних м’язів, сенсорна нейропатія (часто за типом «рукавичок і шкарпеток»). Неврологічні симптоми (особливо бульбарні порушення) часто з’являються вже в перші дні, а периферична сенсорна і моторна нейропатія — на 3–6 тиж. захворювання; назагал регресують повільно, впродовж багатьох тижнів, без залишкових наслідків.

Порушення з боку нирок: некроз ниркових канальців.

Дифтерія шкіри: раньова інфекція; хронічна виразка, яка не гоїться, вкрита брудно-сірим нальотом або заповнена некротичними масами, рідко симптоми системної дії токсину.

Порушення з боку інших органів: кон’юнктива, вухо, піхва, пряма кишка.

Інвазивне захворювання: рідко, переважно в осіб, які зловживають алкоголем, та у ін’єкційних наркоманів: ендокардит, остеомієліт, септичний артрит, мікотичні аневризми.

ДІАГНОСТИКА
Допоміжні обстеження

Ідентифікація етіологічного фактора
1) бактеріоскопія нативного матеріалу з фібринозних плівок;
2) бактеріологічний метод — посів на середовище Леффлера або на середовище з телуритом калію (матеріал: мазок з носоглотки, фрагмент фібринозної плівки або глибокий мазок з виразки у випадку дифтерії шкіри); повідомте мікробіологічну лабораторію про підозру на дифтерію з метою застосування відповідного середовища;
3) тест на токсигенність — Елек-тест преципітації або виявлення гену, який кодує субодиницю А токсину, методом ПЛР.

• 

Інші обстеження
1) дослідження спинно-мозкової рідини у разі неврологічних симптомів (підвищений рівень білка при нормальному цитозі);
2) визначення серцевих тропонінів;
3) ЕКГ: елевація сегмента ST, АВ-блокади різного ступеня, блокади ніжок пучка Гіса, атріовентрикулярна дисоціація, шлуночкові аритмії.

Діагностичні критерії

Підставою для діагностики у типових випадках ураження дихальних шляхів є клінічна картина. Діагностика дифтерії шкіри вимагає мікробіологічного підтвердження.
Диференційна діагностика
Інфекційний мононуклеоз, гострий тонзилофарингіт, паратонзилярний і заглотковий [ретрофарингеальний] абсцес, гострий епіглотит, викликаний H. influenzae, кандидоз ротової порожнини і стравоходу, стороннє тіло дихальних шляхів.

ЛІКУВАННЯ

При підозрі на захворювання необхідна ургентна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії (з моніторингом ЕКГ і функції дихання) на декілька тижнів, до моменту виключення серцевих ускладнень.

Етіотропна терапія

Кінський антитоксин: введіть якнайшвидше, не чекайте на результати бактеріологічних досліджень:
1) дифтерія глотки або гортані — 20 000–40 000 ОД в/в;
2) дифтерія носоглотки — 40 000–60 000 ОД в/в;
3) тяжкий перебіг або пізній початок терапії (>3 днів) — 80 000–120 000 ОД в/в.

Антибіотикотерапія: бензилпеніциліну новокаїнова сіль 12 500–25 000 ОД/кг 2 × на день (макс. 1,2 млн ОД/добу) в/м, або еритроміцин 10–12,5 мг/кг 4 × на день в/в чи п/о впродовж 14 днів. Альтернатива: рифампіцин або кліндаміцин. При інвазивному захворюванні: бензилпеніцилін або ампіцилін в/в у комбінації з аміноглікозидом впродовж 4–6 тиж.

 Щеплення від дифтерії в періоді реконвалесценції.

Симптоматичне лікування

Залежить від форми захворювання і ускладнень:
1) механічне видалення фібринозних плівок, які обтурують дихальні шляхи;
2) профілактика обструкції дихальних шляхів завдяки ранній інтубації;
3) у разі тяжких порушень ритму або провідності — електрокардіостимуляція;
4) у випадку ендокардиту — може бути необхідність замінити клапан;
5) при паралічі м’язів глотки — зондове харчування, підвищене положення верхньої половини тіла.

УСКЛАДНЕННЯ

Обструкція дихальних шляхів, серцеві ускладнення (серцева недостатність, раптова смерть, тривалі порушення провідності, пошкодження клапанів), бактеріальна пневмонія, сироваткова хвороба, пов’язана з лікуванням антитоксином.

ПРОФІЛАКТИКА
Специфічні методи

Профілактична вакцинація →розд. 18.11, не захищає від інвазивного захворювання.

Постекспозиційна профілактика контактних осіб:
1) бустерна доза відповідної до віку вакцини проти дифтерії, якщо минуло >5 років від останнього щеплення;
2) антибіотикопрофілактика (після взяття мазка з горла і носа для мікробіологічного дослідження): еритроміцин п/о впродовж 7–10 днів або одноразова доза бензилпеніциліну в/м (1,2 млн ОД особам у віці ≥6 р.; 600 000 ОД дітям у віці <6 р.), через 2 тиж. після завершення профілактики необхідно повторити мікробіологічні дослідження. Не застосовуйте антитоксин.

Лікування носіїв: як антибіотикопрофілактика.
Неспецифічні методи

Ізоляція хворих: до отримання 2 негативних результатів посівів з дихальних шляхів, взятих з інтервалом у 24 год після завершення антибіотикотерапії.

Підготував: Святецький В.Г. 24.01.2019